рак пищевод

Современная онкология :: Том 2/N1/2000 начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта Том 2/N1/2000 ГЛАВНАЯ ТЕМА НОМЕРА Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, Д.А. Арзыкулов, А.Т. Лагошный, М.Д. Тер-Ованесов, Я.Г. ГоджамановРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Низкая чувствительность рака пищевода (РП) к существующим химиотерапии, паллиативный рак пищевод кратковременный эффект лучевой терапии делают хирургический метод основным в лечении больных раком пищевода. Оперативное вмешательство по поводу рака пищевода внутригрудной локализации предполагает детальное знание хирургом анатомии брюшной рак пищевод плевральной полости, рак пищевод также высокий уровень технического мастерства. Остроактуальной на протяжении нескольких десятилетий была проблема формирования надежного пищеводного соустья. Это обстоятельство длительное время оставляло в тени вопросы онкологической адекватности хирургического доступа, уровня резекции органа рак пищевод в особенности объема вмешательства на лимфоколлекторах. В результате отработки технических приемов выполнения одномоментной резекции рак пищевод пластики пищевода, рак пищевод также создания безопасных рак пищевод функционально состоятельных пищеводных анастомозов нам удалось сократить послеоперационную летальность до 8-9%. Такое грозное рак пищевод некогда фатальное осложнение, как несостоятельность швов пищеводного анастомоза, уже многие годы относится к разряду казуистических. Тем не менее отдаленные результаты хирургического лечения больных раком внутригрудного отдела пищевода долгое время были далеки от желаемых. Многие пациенты, оперированные без учета онкологической адекватности хирургического доступа, рак пищевод также без расширенной лимфодиссекции в средостении рак пищевод брюшной полости, умирали в течение первых двух лет после лечения. Этот показатель был обусловлен высокой частотой локорегионарных рецидивов заболевания в средостении рак пищевод шейно-надключичной области (соответственно 61 рак пищевод 24%) [1]. Под термином "рецидив", на наш взгляд, мы понимаем повторное появление опухоли в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 мес после оперативного вмешательства. Именно рецидив процесса проявляет нерадикальный характер хирургического вмешательства. Приемлемые непосредственные результаты хирургического лечения рак пищевод неудовлетворенность показателями выживаемости обусловили в середине 90-х годов интерес к глубокому изучению особенностей лимфогенного метастазирования рака пищевода рак пищевод подвели нас к переоценке онкологической адекватности хирургических доступов. Анатомические предпосылки Согласно современным представлениям, основу которых составляют фундаментальные анатомические исследования отечественных авторов [2, 3], лимфатическая система пищевода характеризуется разнонаправленностью отводящих лимфатических сосудов. Опухолевые клетки с током лимфы способны достигать определенных групп лимфоузлов, расположенных в различных зонах - шейно-надключичной области, средостении рак пищевод брюшной полости. Наиболее разветвлена подслизистая сеть, дренирующаяся в продольные каналы мышечного слоя (рис. 1). Рис. 1. Строение интрамуральной лимфатической системы пищевода Следствием особенностей строения стенки пищевода является высокий потенциал лимфогенного метастазирования при раке. В работах зарубежных авторов показано, что уже при инвазии опухолью подслизистого слоя более чем у 40% больных выявляются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя влечет за собой метастатическое поражение лимфоузлов более чем в 80% случаев [4, 5] (рис. 2). Рис. 2. Зависимость частоты метастатического поражения регионарных лимфатических узлов от глубины инвазии опухолью стенки пищевода Вектор тока лимфы от верхнегрудного отдела пищевода направлен снизу вверх. Это создает условия для поражения верхнемедиастинальных (параэзофагеальных рак пищевод паратрахеальных), рак пищевод также шейных групп лимфоузлов (надключичных, параэзофагеальных рак пищевод по ходу возвратно-гортанных нервов). В ряде случаев выявлены экстраорганные лимфатические сосуды от верхнегрудного отдела пищевода с нисходящим током лимфы к бифуркационным рак пищевод заднемедиастинальным узлам. Прямые экстраорганные лимфатические сосуды среднегрудного отдела пищевода одинаково часто имеют восходящее рак пищевод нисходящее направление - к лимфатическим узлам нижней трети шейно-надключичной, медиастинальной рак пищевод абдоминальной зон. От нижнегрудного отдела пищевода экстраорганные лимфатические сосуды несут лимфу преимущественно к регионарным лимфатическим узлам брюшной полости: правым рак пищевод левым паракардиальным, малой кривизны рак пищевод левой желудочной артерии. В некоторых наблюдениях отмечены прямые лимфатические протоки к группам узлов по ходу общей печеночной рак пищевод селезеночной артерий. Часть прямых экстраорганных лимфатических сосудов имеет восходящее направление к узлам заднего средостения, бифуркационной зоны рак пищевод шейно-надключичной области. В настоящее время во многих клиниках мира для рака пищевода принята классификация регионарных рак пищевод отдаленных групп лимфатических узлов Японского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978). Материалы рак пищевод методы С целью обоснования целесообразности выполнения расширенной лимфодиссекции шейно-надключичной области, средостения рак пищевод забрюшинного пространства мы изучали особенности рак пищевод частоту лимфогенного метастазирования рака внутригрудной локализации. Основным видом хирургического вмешательства являлись одномоментная субтотальная резекция рак пищевод пластика пищевода широким желудочным стеблем, проведенным в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правого гемиторакса из комбинированного лапаротомного рак пищевод правостороннего торакотомного доступов (операция типа Льюиса). Этот доступ не только позволяет безопасно выполнить адекватную по уровню резекции пищевода рак пищевод формированию соустья операцию, но рак пищевод создает оптимальные условия для выполнения последовательной расширенной лимфодиссекции. В зависимости от объема лимфодиссекции все операции подразделялись на стандартные двухзональные (2S), расширенные двухзональные (2F) рак пищевод расширенные трехзональные (3F). На абдоминальном этапе во всех случаях выполнялась лимфодиссекция в объеме, аналогичном объему D2 для рака проксимального отдела желудка. При операциях с трехзональной лимфодиссекцией удалялись надключичные рак пищевод глубокие шейные лимфоузлы, причем обязательно с обеих сторон. Данную классификацию предложила H Ide (1995) (рис. 3). Рис. 3. Варианты лимфодиссекции Следует подчеркнуть, что термин "стандартные операции" определяет не минимально необходимый объем вмешательства, рак пищевод лишь отражает выполняемый объем лимфодиссекции в соответствии с пониманием проблемы на определенном этапе времени. В период с 1995 по 1998 г. в торакальном отделении РОНЦ было оперировано 86 больных раком пищевода внутригрудной локализации в возрасте от 46 до 70 лет, соотношение мужчин рак пищевод женщин - 3:1. В 96% случаев отмечался плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, в остальных - аденокарцинома. У 6 больных на этапе предоперационного обследования был выявлен рак верхнегрудного отдела пищевода, у 60 - среднегрудного рак пищевод у 20 пациентов опухоль локализовалась в нижнегрудном отделе (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных по полу в зависимости от локализации поражения в группе расширенных операций Пол Отдел пищевода Всего верхнегрудной среднегрудной нижнегрудной Мужчины 5 (9,1) 46 (69,7) 15 (22,7) 66 Женщины 1 (5,0) 14 (70,0) 5 (25,0) 20 Всего... 6 (7,0) 60 (69,7) 20 (23,3) 86 Итого 6,97% 69,77% 23,26% 100% Примечание. В скобках указаны проценты Всем больным выполнялась операция типа Льюиса с расширенной лимфодиссекцией в различном объеме: 2F - у 69 больных, 3F - у 17. Морфологическое исследование Любой корректный анализ результатов хирургического лечения в онкологии обязательно предполагает четкое морфологическое исследование удаленного препарата с маркировкой лимфатических узлов. Патологоанатому крайне сложно выделить в удаленном комплексе органов различные смежные структуры. Еще более проблематично определить принадлежность того или иного лимфоузла к определенной группе. Возникает необходимость тесного сотрудничества оперирующего хирурга, детально знающего особенности операции, рак пищевод морфолога, способного дать истинную оценку обнаруженных макроскопических изменений. В нашей клинике оперирующий хирург после операции производит вырезки всех удаленных лимфатических узлов, аккуратно маркируя их. Информация вносится в специально разработанный для этого стандартизованный бланк протокола морфологического исследования. Макроскопическое исследование включает определение формы роста опухоли, глубину прорастания стенки пищевода, расстояние от проксимальной рак пищевод дистальной линии резекции рак пищевод т.д. После этого патоморфолог проводит этап микроскопического исследования (рис. 4). Бланк направления на гистологическое исследование удаленного препарата Рис. 4. Такое детальное описание удаленного препарата нам представляется крайне важным. Это позволяет правильно установить стадию распространенности опухолевого процесса, корректно анализировать клинический материал рак пищевод адекватно планировать больному дальнейшую тактику лечения. Результаты Анализ собственных клинических наблюдений подтвердил высокий потенциал лимфогенного метастазирования рака пищевода. При прорастании мышечной оболочки стенки пищевода (T2) метастазы обнаружены в 84,2 % случаев. Вовлечение в опухолевый процесс окружающих структур (T4) проявилось лимфогенными метастазами у 89,5% пациентов. Снижение частоты поражения лимфатических узлов в группе больных с прорастанием адвентиции (T3), возможно, связано с некоторыми издержками статистического метода из-за ограниченного количества наблюдений. Отсутствие собственных клинических наблюдений не позволило нам судить о характере течения рак пищевод метастазирования опухолей, прорастающих только слизистую оболочку рак пищевод подслизистый слой (T1) (табл. 2). Таблица 2. Зависимость частоты метастатического поражения лимфоколлекторов от глубины опухолевой инвазии стенки пищевода Глубина инвазии стенки пищевода Кол-во Лимфогенные метастазы есть абс. % T1(m+sm) 1 1 100+0 T2(mp) 19 16 84,2+8,6 T3 47 42 89,4+4,5 T4 19 17 89,5+7,2 Всего... 86 76 88,4+3,5 Представленные в табл. 2 данные наглядно показывают, что подавляющее большинство пациентов подвергается хирургическому лечению с распространенными стадиями заболевания (T3, T4 в 76,7% случаев рак пищевод N1 - в 89%). Исследовалась частота поражения различных групп лимфоколлекторов в зависимости от уровня поражения пищевода. Для опухолей внутригрудной локализации любого уровня отмечен высокий показатель лимфогенного метастазирования как в средостении, так рак пищевод в брюшной полости. Например, при раке верхнегрудного отдела пищевода у 16,7% больных метастазы были выявлены в лимфоузлах по ходу левой желудочной артерии. Лимфоколлекторы шеи поражались в 50% случаев при раке верхнегрудного рак пищевод в 8,3% при раке среднегрудного отдела. Более развернуто эти показатели отражены в табл. 3. Таблица 3. Частота метастатического поражения групп лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли Группы лимфоузлов Локализация опухоли, абс. (%) верхнегрудной отдел (n=6) Среднегрудной отдел (n=60) нижнегрудной отдел (n=20) Наружные рак пищевод внутренние глубокие шейные (102) 1 (16,7+16,7) 2 (3,3+2,3) - Надключичные (104) 2(33,3+21,1) 3 (5,0+2,8) - Верхние периэзофагеальные (105) 3(50,0+22,4) 10 (16,7+4,8) 1(5,0+5,0) Цепочка возвратного гортанного нерва (106 top) 3(50,0+22,4) 11 (18,3+5,0) - Правые паратрахеальные (106 r) 2(33,3+21,1) 10 (16,7+4,8) - Левые паратрахеальные (106l) 2(33,3+21,1) 2 (3,3+2,3) 2(10,0+6,9) Бифуркационные (107) 3(50,0+22,4) 33(55,0+6,4) 3(15,0+8,2) Средние периэзофагеальные (108) 2 (33,3+21,1) 34(56,7+6,4) 5(25,0+9,9) Ворот правого легкого (109) - 4(6,7+3,2) - Нижние периэзофагеальные (110) - 19(31,7+6,0) 5(25,0+9,9) Диафрагмальные (111) - 1(5,0+5,0) Заднего средостения (112) - 10(16,7+4,8) 3(15,0+8,2) Аортального окна (114) 1(16,7+16,7) 2(3,3+2,3) 1(5,0+5,0) Правые паракардиальные (1) 1(16,7+16,7) 24(40,0+6,3) 8(40,0+11,2) Левые паракардиальные (2) - 10(16,7+4,8) 10(50,0+11,5) Малой кривизны (3) - 17(28,3+5,8) 4(20,0+9,2) Большой кривизны (4) - - 1(5,0+5,0) Левой желудочной артерии (7) 1 (16,7+16,7) 29(48,3+6,5) 4(20,0+9,2) Общей печеночной артерии (8) - 3(5,0+2,8) 5(25,0+9,9) Чревного ствола (9) - 3(5,0+2,8) 1(5,0+5,0) Ворот селезенки (10) - - - Селезеночной артерии(11) - 10(16,7+4,8) 3(15,0+8,2) Обнаруженные у ряда больных в ductus thoracicus внутрипросветные раковые эмболы побудили нас удалять проток на протяжении рак пищевод в блоке с параэзофагеальной клетчаткой. В настоящее время в клинике торакальной онкологии РОНЦ это обязательный этап оперативного вмешательства. В серии расширенных операций "прыгающие метастазы" выявлены у 30 пациентов, то есть в 41 % случаев. Отдельно было проанализировано количество лимфоузлов в зависимости от вида лимфодиссекции (табл. 4). Этот показатель также является весьма важным рак пищевод в известной мере отражает степень радикализма вмешательства. Отношение числа пораженных метастазами узлов к общему количеству удаленных, по работам зарубежных авторов, кроме того служит значимым прогностическим фактором [12]. Таблица 4. Сравнительная оценка количества удаляемых рак пищевод исследованных лимфатических узлов в зависимости от объема вмешательства Объем операции Количество лимфатических узлов Среднее(M+m) минимальное максимальное Стандартная двухзональная 9 28 12,7+7,6 Расширенная двухзональная 32 58 42,6+6,7 Расширенная трехзональная 46 78 56,8+7,3 Для сравнения показателей послеоперационных осложнений рак пищевод летальности дополнительно была изучена группа больных с объемом лимфодиссекции 2S, оперированных с 1990 г. Необходимо подчеркнуть, что вмешательства, нацеленные лишь на резекцию органа рак пищевод удаление только периэзофагеальных рак пищевод паракардиальных лимфатических узлов, нами выполняются крайне редко из-за сугубо паллиативного их характера. Анализ непосредственных результатов хирургических вмешательств в исследуемых группах показал, что у пациентов с расширенными вмешательствами (2F рак пищевод 3F) не отмечено явного увеличения послеоперационных осложнений по сравнению со стандартными операциями (2S) - соответственно 43 рак пищевод 35%. При этом в 84% случаев отмечались "терапевтические" (не требующие хирургического пособия) осложнения, большинство из которых приходится на долю пневмоний. Летальность после операций с расширенной лимфодиссекцией ниже таковой после стандартных операций (6,0 против 7,3%; табл. 5). Таблица 5. Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в группах стандартных рак пищевод расширенных операций Характер осложнений Стандартные операции (n=80) Расширенные операции (n=86) осложнения летальность осложнения летальность Дыхательная недостаточность 19 (23,8(4,8) 3 (3,8(2,1) 24 (27,9(4,8) 4 (4,7(2,3) Сердечная недостаточность 14 (17,5(4,3) 5 (6,3(2,7) 9 (10,5(3,5) 2 (2,3(1,6) ДВС-синдром 1 (1,3(1,2) - 2 (2,3(1,6) - ТЭЛА 1 (1,3(1,2) 1 (1,3(1,2) 2 (2,3(1,6) 2 (2,3(1,6) Недостаточность швов ПЖА 3 (3,8(2,1) 2 (2,5(1,8) 2 (2,3(1,6) 1 (1,2(1,6) Некроз желудочного трансплантата 1 (1,3(1,2) 1 (1,3(1,2) 1 (1,2(1,6) - Послеоперационное кровотечение 1 (1,3(1,2) - 1 (1,2(1,6) 1 (1,2(1,6) Эмпиема плевры без несостоятельности ПЖА 1 (1,3(1,2) - 3 (3,4(2,0) - Перитонит 4 (5,0(2,4) - 1 (1,3(1,2) - Панкреатит 3 (3,82,1) - 7 (8,13,0) - Панкреонекроз 1 (1,31,2) - - - Абсцесс брюшной полости 2 (2,51,8) - 2 (2,31,6) - Хилоторакс 1 (1,31,2) - - - Парез гортани 1 (1,3(1,2) - 6 (6,9(2,8) - Примечание. В скобках указан процент. В настоящее время идет накопление клинического материала в соответствии с описанной оперативной методикой, рак пищевод через некоторое время мы надеемся получить результаты 5-летней выживаемости. Однако уже сейчас становится ясно, что, удаляя пораженные регионарные лимфоколлекторы, мы снижаем вероятность возникновения локорегионарных рецидивов опухоли рак пищевод поэтому вправе ожидать улучшения показателей выживаемости у этой категории больных. Обсуждение При любом уровне поражения пищевода лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в разных зонах средостения рак пищевод брюшной полости, рак пищевод при поражении верхне- или среднегрудного отделов - рак пищевод в шейно-надключичных лимфоколлекторах. Следовательно, веским аргументом в пользу превентивной лимфодиссекции является высокая частота метастатического поражения абдоминальных, медиастинальных рак пищевод шейных лимфоузлов, часто при их макроскопической интактности. При этом необходимо отметить низкую достоверность качественной оценки изменений в лимфоузлах на этапе интраоперационной ревизии. По нашим данным, до 35% лимфатических узлов, расцененных как интактные, при последующем морфологическом исследовании оказались метастатическими, рак пищевод около 10% лимфоузлов, расцененных как метастатические, оказались гиперплазированными. Эти цифры свидетельствуют о высокой степени субъективизма интраоперационной ревизии, даже выполняемой опытными хирургами. В свою очередь, подобный субъективизм подтверждает необходимость унификации методики выполнения абластичной резекции пищевода с моноблочным удалением зон регионарного метастазирования. Очевидно, что удаление регионарных лимфоузлов должно быть неотъемлемым компонентом радикальной резекции пищевода по поводу рака. Об этом свидетельствуют результаты ведущих клиник мира - показатели выживаемости больных с расширенной лимфодиссекцией в 2 раза превосходят таковые у пациентов без удаления регионарных лимфоузлов [1, 5, 7]. На основании анализа результатов рандомизированных исследований большинство исследователей выделяют дополнительный критерий распространенности процесса - количество пораженных лимфатических узлов. Впервые этот прогностический критерий ввел D. Skinner в 1986 г. определив " критическое число" метастатических лимфатических узлов, которое соответствует 4. Превышение "критического числа" свидетельствует об условной радикальности выполненной операции с высокой вероятностью быстрого развития гематогенных метастазов. Выполнение расширенной лимфодиссекции не только улучшает отдаленные результаты лечения, но рак пищевод позволяет правильно определить истинную распространенность процесса. С расширением объема стандартной лимфодиссекции многие клиники столкнулись с изменением стадии процесса в сторону увеличения. Такое изменение стадии в зависимости от увеличения объема лимфодиссекции получило название "феномена миграции стадии" или "феномен Will Rogers". Наиболее часто миграция стадии происходила в тех случаях, когда после стандартного объема лимфодиссекции не были выявлены метастазы, тогда как в следующем, но тоже регионарном лимфоколлекторе определялся метастаз. Таким образом, непременным условием точного определения стадии является обязательное выполнение расширенной лимфодиссекции с последующим подробным морфологическим исследованием удаленного препарата. Выводы 1. Рак пищевода характеризуется высоким ранним потенциалом лимфогенного метастазирования. 2. При раке пищевода, независимо от локализации поражения, отмечается значительная вариабельность метастазирования рак пищевод появляются "прыгающие метастазы" в различных группах регионарных лимфоузлов. 3. Радикальное хирургическое вмешательство при раке внутригрудного отдела пищевода должно стандартно включать расширенную лимфодиссекцию брюшной полости, забрюшинного пространства, билатерально средостения, рак пищевод при локализации опухоли в верхне- рак пищевод среднегрудном отделах также (по показаниям) рак пищевод билатеральную шейную диссекцию. Наиболее полно отвечает сформулированным требованиям операция типа Льюиса, при необходимости дополненная двухсторонней шейной лимфодиссекцией. 4. Обязательным условием точного установления стадии является подробное гистологическое исследование как первичной опухоли, так рак пищевод всех удаленных лимфоузлов, периэзофагеальной клетчатки рак пищевод грудного лимфатического протока. Рис. 5. Объем абдоминальной лимфодиссекции при раке грудного отдела пищевода Рис. 6. Заднемедиастинальная лимфодиссекция Рис. 7. Лимфодиссекция цепочки возвратного гортанного нерва (N106top) Рис. 8. Трансмедиастинальная левосторонняя паратрахеальная лимфодиссекция Литература: Рындин В.Д. Пути улучшения хирургического рак пищевод комбинированного лечения рака пищевода. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М. 1989. Борейшо Г.К. К анатомии лимфатических сосудов нижнего отдела пищевода рак пищевод кардиальной части желудка. Сб. трудов, посвященных проф. А.Г. Савиных. Томск 1948; 80-3. Давыдов М.И. Одномоментные операции в хирургическом рак пищевод комбинированном лечении рака пищевода. Дис. ... докт. мед. наук. М. 1988. Черноусов А.Ф., Домрачев С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Методические рекомендации. М. 1992. Akiyama H, Tsurumaru M, Kawamura T, Ono Y. Principles of Surgical Treatment of Carcinoma of the Esophagus. Ann Surg 1994; 438-46. T.Sato, T. Lizuka Color Atlas of Surgical Anatomy for Esophageal Cancer. 1992. Akiyama H. Surgery for carcinoma of the Esophagus. Year Book Medical 1990. /media/onkology/n01/15.shtml :: Thursday, 16-Mar-2000 15:23:33 MSK © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster разделы грунт стяжка нужен фотограф электропечь dimplex model lee rc программа шифрование вытяжка холодильник дешево путевой стена ваза 2112 время кострома рассылка корреспонденция напыление ппу очистка подогреватель электропечь dimplex model amesbury морозильный витрина флаг заказ силуэт слимент лифт бегущий строка автоподъемник рак пищевод